摂食嚥下障害 歯科衛生士に知ってほしい！高齢者の栄養のことvol.4

どこからが摂食嚥下障害?!

私たちが普段何気なく行っている「食べる」ことは、「話す」「呼吸する」といった全く別の動作とのバランスをとりながら一連のプロセスをたどる「嚥下」というメカニズムによって成り立っています。健康な高齢者の嚥下は本質的に障害されているわけではありませんが、加齢による嚥下機能の変化（老嚥）は起こっており、それに付随して病気や栄養不足、中枢神経系の薬などのストレス要因が加わると、容易に摂食嚥下障害へと移行することがあります。
オーラルフレイルの概念（Vol.３参照）では、摂食嚥下障害は「口の機能低下」の次の段階「食べる機能の障害」にあたります。今のところ摂食嚥下障害について明確な定義はなく、また何を境に口腔機能低下症が摂食嚥下障害へ移行したと判断するか基準もまちまちですが、食事の形態に特別な配慮（調理の工夫）が必要かどうかで考えるとわかりやすくなります。

摂食嚥下障害の主な原因は３つ

摂食嚥下障害の原因には大きく分けて、①脳卒中、筋萎縮性側索硬化症（ALS）や パーキンソン病などの神経難病、アルツハイマー型認知症などの中枢神経障害、②頭頸部がんや頸椎の骨増殖症（骨棘形成：こっきょくけいせい）など咽喉頭の形態が変化してしまう病気、③サルコペニアの摂食嚥下障害があります。サルコペニアの摂食嚥下障害は近年注目されている新しい原因の摂食嚥下障害で、嚥下関連筋の筋肉量減少と筋力低下によって引き起こされるものをいいます。
摂食嚥下障害は単一の病気ではなく原疾患によって現れる症候群（症状）です。初期にみられる典型的な症状には、むせ、飲み込みづらい、飲み込むことが苦痛と感じるなどがありますが、その後の経過は背景にある原因によって変わります。例えば、サルコペニアの摂食嚥下障害であればサルコペニア対策を講じたかどうかで、進行することも現状維持または改善することもあります。

摂食嚥下の５つの段階

摂食嚥下は食べ物を認識して口に運び、口腔内で飲み込みやすい形（食塊）にして、咽頭や食道を経て胃へ送り込むという運動を指します。このプロセスは先行期、準備期、口腔期、咽頭期、食道期の「摂食嚥下の５期」に分けて考えることができ、５つの段階のうちのどこかで障害レベルの問題を抱えているのが摂食嚥下障害です。言い換えれば、摂食嚥下障害とひとくくりにされてはいますが、認知症で食物認知がうまくいかない人たちと、「ごっくん」と食道に送り込めない脳卒中の人たちは、障害される段階が全く違うということ。そのため摂食嚥下障害は原因がどこにあるのかを考えることが重要になります。

摂食嚥下障害で生じる問題

摂食嚥下障害で最初に懸念される健康上の問題は窒息です。肺炎（誤嚥性肺炎）、低栄養のリスクも高まり、さらに食べる楽しみ、飲み込む喜びを失うという心理的な問題も生じ、生活の質（QOL）が低下します。
反対に、低栄養の人やサルコペニアの人は摂食嚥下障害を起こしやすいことがわかっています。低栄養やサルコペニアは要介護にもつながり、実際、アメリカのナーシングホーム（医療・介護施設）では入所高齢者の約４割に摂食嚥下障害が疑われるとしています。正確な調査はありませんが、おそらく日本の要介護高齢者の有病率も同程度と考えてよいでしょう。また、口腔衛生や口腔機能への関心が低い人も、口腔機能低下症から次の段階に進みやすいので要注意です。
生死に直結する摂食嚥下運動の筋機能は、実は身体のほかの筋機能よりも機能的な余力があり、後期高齢者の中には摂食嚥下に問題のない人も多くいます。早期から口の健康に介入し栄養不足を防ぐことで、サルコペニアの摂食嚥下障害は予防できる可能性が高くなります。

老嚥とサルコペニアの摂食嚥下障害

摂食嚥下障害は従来、嚥下関連筋をコントロールする中枢神経が障害される脳卒中などに起因して、通常の形態の食事を食べることが困難になる病気という見方をされてきました。そこに10年ほど前から新たな原因として研究が進められてきたのが「サルコペニアの摂食嚥下障害」です。サルコペニアの摂食嚥下障害とは、全身と嚥下関連筋の両方にサルコペニアを認めることで生じる摂食嚥下障害で、全身のサルコペニアと診断された人がすべて発症するかというとそうではありません。
一方で、高齢者には「老嚥」と呼ばれる加齢による嚥下機能の低下も起こってきます。老嚥は口腔乾燥、咀嚼筋力低下、反射機能の低下といった生理的変化で、摂食嚥下機能に障害はありませんが、健常者に比べて食べ物が飲み込みづらく誤嚥のリスクが高い状態と捉えることができます。

※多剤併用によって薬物有害事象を起こすこと。
文献２）を参考に作成

診断方法に決まりはない?!

摂食嚥下障害は、例えば血液検査の数値をもってここからが障害と診断できるものではなく、また、飲み込むところを直接外から観察することもできません。そこで、質問紙による摂食嚥下障害のスクリーニング（EAT-10など）、咀嚼機能や嚥下機能のスクリーニング検査、X線による嚥下造影検査、嚥下内視鏡検査、食事場面の観察などから評価して総合的に判断します。つまり診断方法に決まりがないことがポイント。
食形態や飲み物のテクスチャーを調整しないといけない状況の人は、その時点で摂食嚥下障害といえます。　

摂食嚥下リハビリテーションとは

摂食嚥下リハビリテーションはどう安全に食べるかを訓練する治療法です。機能回復を目的に嚥下関連筋の筋トレと、摂食嚥下運動を反復する促通訓練（感覚刺激訓練）を行いますが、そのほとんどは脳卒中の摂食嚥下障害で研究され実績を出しているものです。
こうした訓練は脳の可塑性※が期待できる人には適している一方、そもそも指示が入らないような人（例えば認知機能が低下している人）には難しく、高齢者の場合には代償法＊が必須です。また、サルコペニアの摂食嚥下障害の人には栄養強化と全身の活動が大切で、全身のサルコペニアに対するアプローチが鍵になります。

※脳の損傷によってある領域の機能が失われたときに、損傷していない脳神経がカバーして機能を代替すること。