歯科医院様会員登録フォーム

会員にご登録いただきますと、不定期ではございますが、予防歯科に関する資料や製品サンプル、歯科医院様にお役立ていただける情報ツールを提供いたしております。
※ご登録は、歯科医院または病院歯科に限らせていただきます。
※ご入力いただいた内容で歯科医院または病院の所在が確認できない場合は、ご登録が無効となりますのでご了承ください。

  • 1.入力
  • 2.確認
  • 3.完了
ご入力者名
ご入力者名（フリガナ）
ご職業
医院名
医院名（フリガナ）
院長(部長・科長)先生名
院長(部長・科長)先生名（フリガナ）
ご勤務先郵便番号
ご勤務先住所
ご勤務先の電話番号
ご勤務先のFAX番号
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
会員登録のきっかけ
ウエルテック製品の取扱いの有無
取扱い製品名 月間販売個数
コンクールF  個
ジェルコートF  個
ジェルコートIP  個
リペリオ  個
クリーニングジェル＜ソフト＞  個
クリーニングジェル＜PMTC＞  個
マウスリンス  個
マウスジェル  個
スタッフ数
 人
チェア台数
 台
施術項目
専門分野・所属学会
所属のスタディーグループ
お取引の歯科商店様

店名

支店名

ご担当者名

ご意見・ご感想

ウエルテック株式会社では、お客様からお預かりしたお名前、ご住所、電話番号等の個人情報を、以下の通りお取り扱いさせていただきます。
内容をご確認いただき、個人情報のお取り扱いについてご同意いただきますよう宜しくお願い申し上げます。

１ 個人情報の利用目的

お客様からお預かりした個人情報は以下の目的で利用します。

  • （１）健康に関する製品情報やキャンペーン情報のご案内
  • （２）新製品開発のためのアンケートのお願い
  • （３）製品使用アドバイスなどのサービスのご提供
  • （４）製品・サンプル・パンフレット等のお届け

２ 個人情報の管理

当社は、お客様からお預かりした個人情報を厳重に保管・管理いたします。
お客様ご本人の承諾なく、第三者に対して個人情報を提供することはありません。
ただし、業務を委託するために業務委託先に個人情報を開示する場合があります。
その場合には適切な委託先を選定すると共に、委託先との間で個人情報の機密保持に関する契約を交わし、個人情報を適切に管理いたします。

３ 個人情報に関するお問い合わせ窓口

お客様からの個人情報の開示、変更および削除に関するお問い合わせは、下記までお申し出ください。
ご本人であることを確認のうえ、法令に従い、速やかに対応させていただきます。

■お問合せ先
〒531-0072 大阪市北区豊崎3-19-3
ウエルテック株式会社　カスタマーセンター
TEL. 0120-17-8049
受付時間：平日　9:30～12:00／13:00～17:00（土・日・祝を除く）